Proszę zaznaczyć jedną z kategorii, w której nominowana jest osoba.
Przedsiębiorczość
Samorząd
Edukacja
Zdrowie
Działalność społeczna
Innowacje i nowe technologie
Proszę uzupełnić dane osoby nominowanej.
Imię i nazwisko
 
Telefon kontaktowy
 
Adres email
 
Proszę uzupełnić dane osoby zgłaszającej (w przypadku, gdy osoba nominowana nie jest osobą zgłaszającą)
Imię, nazwisko, nazwa firmy
 
Adres e-mail, telefon kontaktowy
 
Informacje o produkcie, usłudze, przedsięwzięciu, dokonaniach lub działalności na podstawie których zostaje zgłoszona kandydatura osoby nominowanej.
Prosimy o zapoznanie się z kryteriami ogólnymi oraz kryteriami oceny dla poszczególnych kategorii opisanymi w Regulaminie.
a) Nazwa produktu / usługi / przedsięwzięcia / dokonania / działalności:
b) Wpływ produktu / usługi / przedsięwzięcia / dokonania / działalności na rozwój biznesu/społeczeństwa / ludzkości:
c) Zasięg produktu / usługi / przedsięwzięcia / dokonania / działalności:
lokalny
krajowy
międzynarodowy
Krótko i długoterminowe efekty zrealizowanego produktu / usługi / przedsięwzięcia / dokonania / działalności uwzględniające wpływ przedsięwzięcia / produktu / usługi / dokonania / działalności
Plany rozwoju produktu / usługi / przedsięwzięcia / dokonania / działalności
Przed wysyłaniem formularza zgłoszeniowego, prosimy o zapoznanie się z Regulaminem Konkursu.
Uwaga!
Do formularza należy dołączyć: Pisemną zgodę osoby nominowanej na udział w Konkursie oraz oświadczenie o zapoznaniu się i akceptacji Regulaminu Konkursu (Załącznik nr 1)
W przypadku, gdy zgłoszenia dokonuje osoba inna niż osoba nominowana. Pisemne oświadczenie osoby zgłaszającej o zapoznaniu się z regulaminem, posiadaniu zgody osoby nominowanej na udział w konkursie (Załącznik nr 2).